頭痛のER：脳卒中か？ |

火曜日2013年9月24日 - 頭痛は頭痛になることもありますが、あなたがくも膜下出血（SAH）と呼ばれるタイプの脳卒中を患っているということです。救急室の医師がこの可能性を認識していないとどうなりますか？

毎年誤診された脳卒中の数は、特に出血による脳卒中で、20％が未診断になることがあります。脳卒中の早期診断は、脳の損傷を減らし、障害や死を防ぐことができる効果的な治療法があるため、好ましい結果が得られる上で非常に重要です。急性脳卒中患者が最初にケアのために行く最も一般的な場所である救急室（ER）で多くの誤診された脳卒中症例が発生する

頭痛および不十分な脳卒中

SAHの診断は、正常な神経学的検査である。このタイプの提示は、SAH症例の約半分を占める。クモ膜下出血の評価のための現在のケア基準は、重度の頭痛の突然の発症を有する患者の頭蓋CTスキャンを必要とする。 CTスキャンで確定できない診断を受けている患者では、診断用の腰椎穿刺（LP、または「脊椎タップ」）が行われる。この2ステップ手順（「CT-LP」と呼ばれる）は、正しく実行された場合、SAHのほとんどすべての事例を検出することができます。重要なことに、脊柱蛇口は痛みを伴うこともあり、患者が来たときの頭痛よりも頭痛が悪化する可能性があります。

その結果は？

頭痛から脳卒中を検出するための新しいルール

忙しいER患者の脳卒中診断の失敗回数を減らすためのソリューションが必要です。カナダのオタワ病院研究所のJeffrey Perry医師らは、今日JAMA誌に発表された研究を設計し、実施しました。彼らの目標は、1時間以内にピークを迎え、ERに到着したときに注意深く完全に指向している頭痛を呈している患者のSAHを診断するための3つの臨床判断基準を改良することであった

急性頭痛の患者2,131人を対象とした、センターベースのコホート研究。患者は、ERに到着したときに完全に警戒し、指向しなければならず、過去7日間に頭部外傷を患うことができず、頭痛の発症は14日以内であった。患者は、再発性の同様の頭痛の既往歴があるか、SAHが確認された病院に移された場合、その他の除外項目の中では不適格であった。

この新しい研究では、SAHは3つの基準によって定義された：

CTスキャンはくも膜下領域の出血を示す

キサントクロマ症（黄色がかった変色）脳脊髄液

または脳脊髄液の最終チューブの赤血球

• 患者の約83％がCTスキャンを受けたが、39％のみが脊髄蛇口を有していた。患者は、ER訪問後にクモ膜下出血があったと判断するために、1ヶ月および6ヶ月の電話で追跡調査した。 SAHの再入院があった場合、またはSAHを示す検死記録がある場合には患者も含まれていた。その後のくも膜下出血の陽性であった患者は、発症初期の症例ではSAHと分類された。（オタワSAHルールと名付けられた）この研究で作成された最高の新型モデルは、132例のSAH症例の100％を特定した。重要なことに、このモデルでは、本当にSAHを受けたときに患者が「正常」であったという誤った主張はなく、逃した症例はなかった。以下に示す新しいオタワSAHルールの違いは、「雷鳴」の頭痛と「検査時の首の屈曲」基準を含むことです。このモデルには、40歳以上の年齢、頸部の痛みやこわばり、意識の喪失、労作時の頭痛発症の4つの臨床変数も含まれていました。
• オタワクモ膜下出血（SAH）規則の詳細
• 新しく重症の非外傷性（身体的傷害がない）頭痛が1時間以内に最大強度に達する15歳を超える警戒患者の場合

過去の動脈瘤、SAH、脳腫瘍、または再発性頭痛の既往歴（6カ月以上にわたる3回以上のエピソード）

これらの高リスク変数が存在するかどうかを調査する：

• 頚部の痛みまたは堅さ
• 意識の喪失を目撃 頭痛の発症

「雷鳴」の頭痛（瞬間的な痛み）

1. 脳卒中を診断するための新規則の概要
2. 精神科医がすべてのSAH症例を正確に診断するのに役立つだけでなく、精巧なオタワSAH規則は不要なCTスキャンと脊柱タップの数を減らし、SAH症例の100％ 。脊柱タップは、適切に行われなければ、誤った肯定的な結果をもたらす可能性がある。すなわち、手順自体からの血液が結果にエラーをもたらし、より不必要な手順につながる可能性がある（例えば、事実、オタワSAHルールを使用すると、依然として86％の患者が診断検査を受けていると推定された。要するに、オタワSAHルールはおそらくCTスキャンの使用に取って代わるものではないが、このルールはCT-LPを容易に適用することができない設定に代替策を提供する可能性がある。
3. 臨床現場で実施することは可能か？
4. 現時点では臨床現場を変更することは考えにくい。くも膜下出血の重症度を考えると、非常に困難な臨床診療分野です。一般的に、ルールは真のケースを検出するという点で非常に正確でなければならない（すなわち、オタワSAHルールである敏感なテストでなければならない）が、ルールが置き換えられるテストは効果がないか、危険であるか、面倒でなければならない。くも膜下出血の場合、CTはこれらのうちのどれでもありません。さらに、改訂されたオタワSAHは依然として、提示する患者が元の包括的基準をすべて満たしているかどうかを判断するために医師に優れた診断能力を要求している。
5. 突発性頭痛の場合にはできること
6. 患者さんとその家族にとって重要なことは何ですか？この研究で覚えておくべきメンバーは？

頭痛が始まる時刻を記録し、直ちに911に電話してください（患者の生活の最悪の頭痛とも言われる）早期に実施された場合、SAHの被害を制限するよりも効果的なプロトコールと治療法があります。

米国脳卒中連盟が述べたように、脳卒中は治療可能であり、治療可能です。

Donna K. Arnett、MSPH、PhD、アラバマ大学バーミンガム校教授兼疫学、アメリカ心臓協会会長直属