保険会社がIBD投薬をコントロールする方法|

保険会社と医師が薬を選ぶ上で競争するとき、患者はしばしば負けます。マークエアス/ゲッティイメージズ

Eitan Kling-Levineが突然彼は潰瘍性大腸炎と診断されたマサチューセッツ州に帰宅しなければならなかった。

「私の体は完全に崩壊し、病院にいた」とKling-Levineは回想する。彼の症例は重度であり、彼の医者は新しいIBD薬、Entyvio（vedolizumab）を処方しました。これは特に腸を標的にしています。 "医師は薬が効くと確信していた"とKling-Levineは言う。しかし、1回の治療の後、彼の保険会社は費用をカバーすることを拒否した。彼の保険は、Remicade（インフリキシマブ）とHumira（アダリムマブ）の支払いに同意したが、どちらも失敗した。 「私はコントロールすることなく、1日に10〜15回バスルームに行くつもりだった。それは人間ではないようなものでした」とKling-Levineは言います。最後に、彼は医師が最初に処方した6ヵ月後の2015年5月にEntyvioを始めた。しかし、その時までに、Kling-Levineは悪い形になっていた。 Entyvioは仕事に失敗し、彼は下腸と直腸を除去し、小腸からJポーチを構築するために3回の手術を受けなければならなかった。 「結腸全体のほとんどが黒く変色していた」と彼は言います。

Entyvioに留まることができればKling-Levineが手術を避けることができたかどうかを知ることは不可能ですが、彼のケースは保険会社費用対効果の高いステップセラピーの方針。これは、保険会社が優先して医師が処方した薬を処方する前に、保険会社が優先して投薬を失敗させなければならない方針である。

これはコスト節約の観点からは意味をなさないが、患者の利益のために昨年、クローンズ&大腸炎財団（Foundation）は、メンバーのどれがステップセラピーの影響を受けているかを調べる調査を行った。 2,602件の回答のうち「約40％の患者が段階療法によって影響を受けました」と、財団の主張者であるSarah Buchananは述べています。 「ほとんどの人が、適切な治療を遅らせると感じていました」と述べています。「より積極的な病気の患者は、即時治療を遅らせる方法でこのプロトコルに捉えられています。また、患者と医療提供者の間で医学的決定が行われていることを確認したい。その関係を守り、保険会社が決定を下すことはしたくありません」。医師が通常従う「標準医療プロトコル」と保険会社が設定する「ステップ療法」を区別することが重要です

雑誌「

炎症性腸疾患

」に2017年6月に公表された研究では、ほとんどの健康保険が現在の米国消化器病学会の勧告に従わないことが判明した。 IBD治療は、重症の患者のために直ちに抗TNF療法を開始する。

解決策への取り組み

今、財団は連邦レベルで働く他の患者擁護団体との連合を結成し、保険会社からの柔軟なポリシーいくつかの州では、保険会社が患者のために医学的に必要な段階の治療からの免除を認め、明確な控訴手続をとることを要求する法案を可決した。ブキャナン氏は、「保険会社からの抵抗はあるものの、一般的に追加の規制は望ましくなく、コストが増えるだけだと言っている」と述べた。しかし、誰もがステップ療法のアプローチがお金を節約することに同意するわけではありません。ニューヨーク市のシナイベスイスラエルの炎症性腸疾患センターのディレクター、イオアニスオイコノモウ氏は、この問題はケースバイケースで検討しなければならないと考えている。軽度の病気の患者は、高価な薬を必要としない場合がありますが、しばしば炎症が増えると、トップダウンアプローチは実際に入院や外科手術を減らし、結腸癌のリスクを長期的に減らすことができます。オイコノモウ氏は、保険会社ではなく医師が、より積極的（そして高価な）治療が必要かどうかを判断するものでなければならないと考えている。 「何度も戦う必要がある。 "これは医師に本当の負担を生みます。私たちのほとんどは時間がないし、電話で何時間も座っていて、医者によっては早く諦めてしまう人もいる。私の懸念は、保険の決定は薬の価格だけに基づいているということです。」オイコノモウは、特に、特定の輸液や施設が必要なため、バイオ医薬品や新薬の費用が非常に高いことを認めています。しかし、手術はさらに高価です。 ステップ療法の1つの主張は、積極的に医師に販売されている新しい薬剤から患者を保護することです。しかし、医師は、最新の研究と最新の薬に加えて、保険会社によって設定された逐次治療プロトコルは古くなっているのに対し、Kling-Levineの場合と同様に、生物学的治療が中断された場合、治療中のギャップの間に薬剤に対する抗体を開発することができ、それはもはや彼らのためには機能しなくなる。

正しい投薬のためのアドボカシー

Kling-Levineはゆっくりと人生を戻している。彼は保守薬を持っていて、慎重に食べなければならず、毎日トイレを頻繁に使用しています。 「私が一歩前進したとき、これは私の昔のやり方ではなく、それは悲しい実現になる」と彼は言います。しかし、彼は彼自身の医療に積極的に参加することの重要性を学んだと言います。

市場に出ているさまざまな薬について教育し、必要な投薬について医師と十分な議論をしてください。

レビューあなたが処方された処方薬が確実に処方されているかどうかを確認する処方薬のリスト

医療機関に薬の事前承認を依頼する

あなたの上院議員は保険が必要な法律企業は段階的治療に免除を認めている。

「あなたは自分の研究をしなければならず、会話の一部でなければならない」とKling-Levineは言います。 「すべてを扱うために医師や保険会社に完全に頼ることはできません」。